孙志刚同志就开展城乡居民大病保险工作答记者问

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8月30日，《国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会关于开展城乡居民大病保险的指导意见》正式公布。为什么要开展城乡居民大病保险？大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”的问题？为什么由商业保险机构承担？如何确保有效性？记者采访了国家发展和改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。

1.为什么城乡居民大病保险文件在这个时候出台？

近年来，随着新医改的不断推进，全民医疗保险制度已经初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医疗保险的人数超过13亿，覆盖率达到95%以上。其中，城镇居民参加医疗保险和新型农村合作医疗人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民有了“就医”的基本保障，老百姓敢去看病。

但是，我们也可以看到，我国城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的水平还比较低，制度还不够完善。突出的问题是，人民群众在大病医疗费用高企后，个人负担仍然很重，出现了“一人患大病，全家人都有麻烦”的现象。大病医疗保险是国家医疗保险制度建设中的短板。同时，基本医疗保险基金有很多结余，累计结余较大。有必要设计一个专门针对大病的保险制度，以解决群众的实际困难，使城乡每个人都能享受大病保障。为此，党中央、国务院高度重视，医改“十二五”规划也有明确要求。根据这些要求，国务院医改办公室会同有关部门经过充分调研和测算，认为开展城乡居民大病保险是必要的、成熟的、可操作的。

城乡居民大病保险是在基本医疗保险的基础上进一步保障大病患者高额医疗费用的制度安排，可以进一步扩大保险的有效性，是基本医疗保险功能的拓展和延伸，是基本医疗保险的有益补充。开展城乡居民大病保险意义重大，影响深远，有利于有效减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫和因病返贫问题；有利于完善多层次医疗保障体系，推进全民医疗保险制度建设；有利于促进政府主导和市场机制的结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助，促进社会公平正义。

二、城乡居民大病保险解决了什么问题？

开展大病保险，报销城乡居民因大病发生的高额医疗费用，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使大多数人不至于因病致贫。

大病保险的对象是城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的参保人员。所需资金从城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金中提取，不会增加个人支付负担。

在设计重大疾病保险的覆盖面和目标时，我们参考了世界卫生组织给出的“家庭灾难性医疗费用”的定义。总的想法是，平均而言，个人不得不花费的医疗费用低于家庭灾难性医疗费用的标准。

据测算，城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入可作为当地家庭大病医疗费用的标准。当被保险人承担的医疗费用超过这一标准时，家庭很可能陷入经济困难。大病保险将在基本医疗保险报销的基础上报销这一小部分人所承担的符合规定的医疗费用，实际报销比例要求不低于50%。这里的符合性医疗费用不仅限于基本医疗保险政策，但为了避免浪费和过度负担，基本治疗不需要的项目不包括在报销范围内。

当然，由于每个家庭能够负担不同的医疗费用，实施大病保险并不能完全保证每个重病患者都不会招致灾难性的费用。极少数低收入或巨额医疗费用的人可能会面临困难。要有效解决这极少数人的个体化困难，必须通过救助的方式来解决，并在医院、医疗保险和医疗救助机构之间形成信息畅通、反应迅速的工作机制，做到一个案例、一个救助案例、一个解决案例。我们正与有关部门研究这方面的政策和措施。

第三，为什么由商业保险机构承担？

过去，基本医疗保险经办通常有两种形式，主要是由公共机构直接经办，在一些地方，一些专业机构被委托提供一些服务，如检查文件和检查服务行为。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提高服务效率，新一轮医改明确提出探索“委托有资质的商业保险机构办理各类医疗保障管理服务”。近年来，许多地方(如湛江、广东、太仓、江苏、洛阳、河南等。)积极探索政府主导和市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金。政府制定了开展大病保险的基本政策，商业保险机构承担保险合同，并对自己的盈亏负责。实践证明，不仅这些地方的群众享受到了较高的大病补偿水平，而且医疗保险的服务质量和水平也有所提高。由于对医疗机构和医疗服务的严格控制，医疗服务行为变得更加合理，从整体上扩大了基本医疗保险的保障效果。

在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的形式。相比之下，商业保险机构以保险合同的形式承担大病保险，有几个优势:一是可以充分发挥商业保险机构的专业性，增加对医疗机构和医疗费用的限制。二是利用全国商业保险机构的经营特点，间接提高大病保险的整体水平，增强抵御风险的能力，提高服务水平，扩大保障效果。第三，利用商业保险机构的专业管理优势和市场化运作机制，有利于提高基本医疗保险经办效率。此外，它还有助于促进健康保险行业的发展，促进多层次医疗保障体系的建设。

在中国特色社会主义基本理论的指导下，这种大病保险的承保方式是结合中国当前国情对公共服务管理和运营模式的大胆探索和创新，在国际上鲜有先例。采用这种方法的基本思路是在保证公平的前提下，充分发挥市场竞争在提高效率和优化资源配置方面的作用。

4.商业保险机构承担大病保险的明确要求是什么？

为确保大病保险顺利发展，确保商业保险机构为参保人员提供优质大病保险，《指导意见》指出，发展城乡居民大病保险应由政府主导，政府负责基本政策的制定、组织协调、资金管理和监督指导。商业保险机构按照政府要求，为参保人员提供大病保险。

对商业保险机构的要求具体包括三个方面:一是制定商业保险机构的基本准入条件。要求参加重大疾病保险的商业保险机构必须在中国境内经营专项健康保险业务5年以上；有完善的服务网络和较强的医疗保险业务能力；具有医学和其他专业背景的专职服务人员；可以实现大病保险等业务的单独核算。二是规范大病保险招标和合同管理。要求遵循收支平衡原则，保护利润，合理控制商业保险机构的利润率，建立以保证水平和被保险人满意度为核心的考核方法。三是要求商业保险机构不断提高大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保人们方便及时地享受大病保险待遇。充分发挥全国商业保险机构网络优势，为参保人员提供远程结算服务。

5.如何实施有效的监督？

城乡居民大病保险惠及全民。为了做好工作，加强监督尤为重要。这项工作涉及多个部门、环节和利益，有必要形成全方位的监督机制。

第一，加强行业监管。保险监管部门应从行业监管的角度，做好资格审查、服务质量、日常业务监管等行业监管工作。对无故拒绝赔偿的，要坚决加大查处力度。

二是注重部门协调。相关部门应履行职责，配合并加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源和社会保障部门督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员的信息安全，防止信息泄露和滥用。财务部门应制定相应的财务费用和核算办法，并加强资金管理。审计部门按照规定进行严格的审计。

第三，加强社会监督。将与商业保险机构签订协议，并将大病保险的筹资标准、待遇水平、支付程序、结算效率和年度收支情况向社会公布，并接受社会监督。

第四，加强医疗费用控制。相关部门和机构通过多种方式加强监督管理，预防和控制不合理的医疗行为和费用，保证医疗服务质量。卫生行政部门应当加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监督。商业保险机构应充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

六、如何开展城乡居民大病保险工作？

考虑到大病保险是一项创新性工作，且我国地区差异较大，《指导意见》仅对大病保险的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等提出了原则性和框架性要求，具体工作需要充分结合本地实际，立足本地，发挥本地主动性。如科学计算和细化出资额和分段偿付比例，逐步探索和完善商业保险机构的招标、合作和监管方式。因此，为了保证大病保险的有序推进，有几项工作要求:

首先，我们必须统一思想，充分认识开展大病保险的重要性。这是一件利国利民的大事，也是完善全民健康保险制度的一项重要工作。要求各地高度重视，周密部署，制定相应的实施方案。

二是加强合作，各地要建立大病保险多部门协调推进机制。各部门要按照职责分工落实，细化配套措施，加强沟通与合作，形成合力。中央有关部门将加强对城乡居民大病保险工作的指导和协调。

第三，要先搞试点，逐步推开。开展重大疾病保险试点的省份要及时总结经验，逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个地方(市)开展试点。

四是加强大病保险政策的宣传和解释，增强全社会的保险责任意识，为大病保险的实施创造良好的社会环境。